“患癌后，我被拒賠了”，做錯這件事，保險算是白買了！

“既往癥不賠”，相信很多人都聽說過。

但什么是既往癥？

為什么既往癥不能賠？

生過病就不能再買保險了嗎？

很多人對此卻是蒙查查的。

今天咱們就通過一個重疾險拒賠案件，來聊聊“既往癥”這個話題。

我得了甲狀腺癌，卻被拒賠了？

2018年2月，山東的王先生買了某款網(wǎng)紅重疾險，等到要理賠時，卻遇到了麻煩。

明明王先生確診重疾，為啥會被拒賠呢？

原來，保險公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：投保前一天，王先生就做了體檢，顯示他患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，考慮高風(fēng)險，建議他進一步檢查。

而在體檢后第二天，王先生的妻子作為業(yè)務(wù)員，就為王先生辦理投保手續(xù)。

不過，王先生投保時卻沒有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”情況（屬健康告知的內(nèi)容）。

甲狀腺結(jié)節(jié)未告知，卻因甲狀腺癌出險，相關(guān)度那么高，難免有帶病投保的嫌疑。

由于雙方協(xié)商未果，便訴諸法院。

最終法院判決：由于王先生未如實告知甲狀腺異常情況（既往癥），保險公司無須賠償，但要退還保費。

整個案件看下來，焦點就出在未如實告知既往癥上，由此導(dǎo)致既往癥免責(zé)。

問題來了：什么叫既往癥呢？

既往癥，通俗來說，就是以前患過的疾病。

在保險里，既往癥又是如何界定的呢?

保險條款是這么說的：

（圖源某醫(yī)療險條款）

這三種情況可以簡單理解成：

（小馬老師自己制作）

需要注意的是，急性且短期內(nèi)可完全治愈的疾病，一般不屬于既往癥，比如投保前普通的感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等。

從上面的解讀中，也不難發(fā)現(xiàn)，保險公司對于既往癥的認定，與疾病的嚴重程度無關(guān)，只與是否完全治愈有關(guān)。

而既往癥免責(zé)，指的是被保人因既往癥導(dǎo)致的醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

都是保險事故，為啥既往癥不賠呢？

要知道，保險公司一般保的都是不確定的損失。

而既往癥并不是未知的風(fēng)險，屬于確定的風(fēng)險，不具有偶然性，所以保險公司對此會非常謹慎。

針對既往癥，健康險會在健康告知、等待期上會有所限制。

這些措施不僅是保險公司控制自己的風(fēng)險，也是對其他投保人的一種負責(zé)任，讓大家交的錢不會因隨意理賠而白白損失掉。

以醫(yī)療險為例：

• 健康告知：明確強調(diào)目前或曾經(jīng)有某些疾病、癥狀或健康結(jié)果異常，不能直接投保。

  但我們可以通過智能核保或人工核保，保險公司會對此進行評估，一般會給出五種結(jié)論：標體承保、延期承保、加費承保、除外承保、拒保。

  
  

• 等待期：等待期（30-90天）內(nèi)，確診疾病出險住院，不賠（意外住院沒有等待期）。

看到這，可能有人會苦惱了，是不是有過既往癥，以后生病了，保險都不賠了呢？

NoNoNo~不是所有的既往癥都不理賠的。

小馬老師整理了幾種常見既往癥可以理賠情況：

整個表看下來，無論哪種情況，如實告知健康狀況都很重要！

這是避免“既往癥”理賠糾紛的關(guān)鍵手段。

作為消費者，如何避免既往癥拒賠呢？

從上面的分析中，我們都能了解到既往癥范圍挺廣的。

作為普通消費者，咱們本身對于健康告知、核保這些專業(yè)東西知之甚少，不由會擔(dān)心：

我之前得過的小毛病，會不會導(dǎo)致以后保險的拒賠呢？

其實，大家不必太過擔(dān)憂，做好這幾步，能有效避免“既往癥”引起理賠糾紛。

1、盡量在自己身體倍兒棒的時配上保險

2、投保時，要“擦亮眼”認真查看保險條款

尤其是保障責(zé)任、健康告知、責(zé)任免除等。

3、投保時，認真如實做好健康告知。

我們進行健康告知時，要做到“有問必答，不問不答”。

即保險公司問到啥，我們才答啥。

健康告知沒有問到，自然也無需回答。

（圖源某醫(yī)療險健康告知）

注意：在回答既往癥等健康問題時，咱們一定要以正規(guī)機構(gòu)的就診記錄和體檢報告為準。

4、優(yōu)選支持智能核保、對既往癥友好的健康險

5、必要時尋求專業(yè)人士的幫助

保險是個很專業(yè)的東西，光一個“既往癥”就這么復(fù)雜。

造成理賠糾紛的原因其實有很多，如果有專業(yè)的人士在理賠的時候予以協(xié)助，成功獲得理賠的幾率也會提高很多。

說到這里，小馬老師就得自夸幾句。

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